第三者行為による傷病届とは？メリットやデメリットについて解説

「第三者行為による傷病届」とは？

「第三者行為による傷病届」という言葉はあまり聞き慣れないかと思います。そのため、まずここでは、その「第三者行為による傷病届」とは何なのか、「第三者行為による傷病」とはどういったものなのか、それぞれ解説していきます。

第三者行為による傷病とは？

まず、第三者によって起こされた病気や怪我のことを「第三者行為による傷病」と言います。例えば、車を運転していたタイミングで対向車にぶつかられて怪我をしてしまった、こうしたケースなどで負った怪我や病気が「第三者行為による傷病」に該当します。

交通事故で健康保険を使うには傷病届を出しておくこと

「第三者行為による傷病届」は前述したような、第三者からもたらされた病気や怪我の治療に健康保険を利用する際に必要な届け出です。この届け出を提出することで、被害者は加入中の健康保険の利用が可能となります。

交通事故の治療にご自身が加入している健康保険を利用するということは、本来加害者が払うべき治療費を健康保険運営者が払うということです。そのため健康保険運営者は、加害者に対してその治療費を請求する権利を得ます。

また、健康保険運営者が加害者に対して治療費を請求する際には、加害者の氏名や住所、交通事故の詳細情報などが必要となるので、「第三者行為による傷病届」とあわせて各種書類の提出が必要です。

治療費打ち切りの場合にも第三者行為による傷病届が有効

保険会社からの交通事故に対する治療費が打ち切られてしまったという場合にも「第三者行為による傷病届」が有効です。

治療費打ち切り後も請求が可能

交通事故による怪我の治療費が保険会社から打ち切られてしまった後でも、通院を続けるという場合には、治療費は被害者が払うことになります。しかし、その治療が必要かつ妥当であればその事故の怪我に対する治療費を、後に損害賠償金として加害者側に請求することが可能です。

損害賠償金が支払われるまでの間は被害者側が自費で治療費を立て替えることになりますが、この際にも「第三者行為による傷病届」を提出することで、健康保険を利用することができ、経済的負担を緩和できます。

「第三者行為による傷病届」に必要なもの

保険運営者によって異なる場合もありますが、第三者行為による傷病届を提出するにあたっては、おおむね下記のものが必要とされます。

第三者行為による傷病届を利用するメリットとデメリット

「第三者行為による傷病届」を利用するメリットとデメリットをそれぞれ下記に示しますので、それらを勘案した上で利用の要否を検討するようにしましょう。

メリット：被害者側の費用の負担を軽減

健康保険を使って治療を受けるメリットとして、被害者が建て替え払いをする経済的負担の軽減が挙げられます。仮に加害者が任意保険に加入しておらず、自賠責保険にしか加入していないという場合には損害賠償金が上限120万円になります。

そうした場合に、健康保険を使わないと治療費がすぐにその上限額に達するという事態も起きかねません。支払い限度内で多く治療を受けるためには医療費が安い方が良く、健康保険（第三者行為による傷病届）はこれに最適といえます。

デメリット：受けられる治療方法が限定されてしまう

「第三者行為による傷病届」を出すデメリットを挙げるとすれば、受けられる治療方法が限定されるという点が挙げられます。健康保険を利用する場合には、自由診療が受けられなくなるので、被害者の怪我の内容に応じて届け出を出す・出さないを選択することが重要です。

第三者行為による傷病届利用の注意点

「第三者行為による傷病届」を利用する際には、下記5点の注意点に気をつけた上で利用するようにしましょう。

業務上または通勤途中の事故の場合、健康保険が使えない

業務途中や通勤途中の事故の場合には労災保険（労働者災害補償保険）の適用となるため、健康保険は使えません。仮に健康保険を使った場合には返還請求を受ける場合があるので注意が必要です。

自分に法令違反や重大な過失がある場合には健康保険が使えない

自分自身が無免許運転や飲酒運転などの法令違反をしていた場合には、健康保険を使うことができません。

病院によっては断られる場合がある

病院によっては、交通事故原因の怪我の治療で健康保険を利用しようとすると断られる場合があります。仮に断られる場合には、まずは病院と交渉し、それでも健康保険の利用を断られる場合には他の病院を利用するなどの対処が必要です。

第三者行為による傷病届は示談が成立する前に提出する

「第三者行為による傷病届」は示談が成立する前に提出することが重要です。一度示談が成立してしまうと、被害者が受け取る賠償額の総額が決まります。その賠償額の中には治療費も含まれているので、その後は健康保険が使えなくなってしまいます。

仮に示談成立の見込みとなった時には、成立に先立って健康保険運営者にその内容や時期を伝えることが必要です。

必ず健康保険組合に届け出を提出する必要がある

「第三者行為による傷病届」とその他添付書類などは、必ず健康保険運営者に提出する必要があります。

第三者行為による傷病届の活用法

「第三者行為による傷病届」の活用方法と、仮に「第三者行為による傷病届」が使えない場合など、どのように対処すべきかといった内容について下記で説明いたします。

自分の過失割合が高い場合は提出しよう

交通事故における自分の過失割合が高い場合にも「第三者行為による傷病届」を提出することで経済的負担を減らせます。交通事故で怪我をした場合、自分の過失割合の分は治療費が自己負担となりますが、健康保険を利用することでその負担を減らすことが可能です。

業務中・通勤中の交通事故の場合は労災保険を利用

業務中・通勤中の交通事故の場合には、健康保険でなく労災保険を利用しましょう。なお、労災保険を利用した治療を受ける場合には、勤務先の事業主への連絡・手続きが必要です。

健康保険も労災保険も使用が難しい場合は「被害者請求」を

健康保険を用いた自己負担分の治療費の立替払いも難しく、労災保険の適用外という場合には、自賠責保険の侵害分を「被害者請求」するという方法もあります。被害者請求には必要書類の準備などの手間がかかりますが、損害賠償金が獲得できれば、経済的負担を軽くすることが可能です。

届けを提出したいけど相手がわからない場合どうすればいい？

「第三者行為による傷病届」を提出したいけれど加害者が不明という場合、治療を受けるためにまずは健康保険運営者に連絡、「負傷原因届」の提出をしましょう。その後、加害者が特定できない場合であっても「第三者行為による傷病届」の提出が必要になります。

まとめ

交通事故で怪我をしてしまった際にその経済的負担を減らせるのが、「第三者行為による傷病届」です。届け出を使うための条件や、準備するための必要書類などがありますが、その制度を使うことの経済的メリットは大きいと言えます。万が一交通事故にあってしまったという際には、「第三者行為による傷病届」のことを思い出し、メリット・デメリットを考慮した上で利用要否を検討するようにしましょう。

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